Concorso LETTERARIO
“VERSI & PROSA - Orizzonte Cultura”
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
(Compilare ogni campo in stampatello in maniera chiara e leggibile)

NOME: ______________________________________________________________

COGNOME: ___________________________________________________________

DATA DI NASCITA: _____________________________________________________

INDIRIZZO: __________________________________________________________

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NUMERO CIVICO: ___________________________ CAP: ______________________________
 
COMUNE ____________________________________________________________

PROVINCIA __________________________________________________________
	
TELEFONO: _________________________ CELLULARE: _______________________

INDIRIZZO E-MAIL: ____________________________________________________

TITOLO DELLE OPERE:

 	SEZ. A 
“Poesia”	SEZ. B 
“Narrativa”	
			
1° TITOLO		 	
2° TITOLO	 	 	

Libri pubblicati in carriera (indicare titolo ed editore): _________________________________ 
________________________________________________________________________________

Barrare la risposta esatta:

O Partecipo per la prima volta al concorso      O Ho partecipato a precedenti edizioni del concorso

Concorro anche come autore under 30 (ho meno di 30 anni al 31/12 del corrente anno): O Si   O No

Sono venuto a conoscenza del concorso tramite:

O Passaparola   O Internet - specificare sito: ___________________________________________  O Segreteria del Concorso   O Stampa - specificare organo di stampa: ______________________
O Volantino - specificare ubicazione: ____________________   O Altro - specificare: __________   
                            
Dichiarazione: Il sottoscritto dichiara che i dati riportati nella presente scheda risultano veritieri e che le opere presentate in concorso sono frutto esclusivo del proprio ingegno, non violanti in sé o nella pubblica diffusione diritti di terzi.

Luogo e Data ______________________ Firma (per i minorenni di un genitore) _______________

NOTA INFORMATIVA: Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.6.2003 (tutela privacy), i dati acquisiti sono utilizzati esclusivamente dall’Associazione “Orizzonte Cultura” per lo svolgimento e l’analisi del Concorso. Il mancato conferimento dei predetti dati avrà come conseguenza l’impossibilità di dare corso all’attribuzione dei premi. Come noto, competono tutti i diritti previsti dall’articolo 10 del D. Lgs. N. 196/2003 e quindi gli interessati potranno accedere ai dati chiedendone la correzione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.